Votre Questionnaire de satisfaction en hospitalisation classique

Les professionnels de la Polyclinique de Blois s'efforcent de rendre votre séjour aussi agréable
que possible. Vos réponses à ce questionnaire nous permettrons d'améliorer les prestations qui
vous sont offertes. Merci de bien vouloir consacrer un peu de votre temps pour transmettre vos appréciations.

Renseignements:
N/A = non applicable

 

N° de votre chambre
Date d'entrée :
Date de sortie:
Titre (facultatif):
Votre Nom (facultatif):
Votre Prenom (facultatif):
Votre Email (si vous souhaitez recevoir
une copie de votre questionnaire par mail):
Age:

Votre accueil général:
Téléphone:
Amabilité:
Rapidité:
Confidentialité
Votre accueil aux admissions:
Informations reçues :
Amabilité:
Respect du choix de votre chambre:
Rapidité:
Votre accueil dans le service:
Informations reçues :
Amabilité:
Rapidité:
Les relations avec les médecins :
Informations médicales :
Prise en charge :
Qualité relationnelle :
Disponibilité :
Les relations avec les équipes soignantes:
Soins dispensés :
rapidité de réponse ::
Respect de l'intimité :
Discrétion la nuit :
Les relations avec les équipes de bloc opératoire:
Avec le brancardier :
Accueil au bloc :
Salle de réveil :
Les relations avec les équipes de bionettoyage
Amabilité :
Discrétion :
Les relations avec les intervenants extérieurs:
Kinésithérapeute :
Laboratoire :
Radiologie :
IRM / SCANNER :
REMARQUES SUR LES RELATIONS :
Douleur:
Attention accordée :
Rapidité de prise en charge :
Efficacite du traitement :
REMARQUES SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR: :
Hotellerie: votre chambre
Propreté :
Confort :
Insonorisation :
Hotellerie: votre cabinet de toilette
Propreté :
Fonctionnalité :
Hotellerie: Probleme technique pendant votre séjour
Rapidité de réponse :
Résultat :
REMARQUES SUR L'HOTELLERIE: :
Restauration :
Variété des menus :
Respect de vos choix :
Respect des régimes :
Présentation :
Qualité :
Quantité :
REMARQUES SUR LA RESTAURATION: :
Votre sortie :
Information préalable :
Horaire de sortie :
Rapidité de formalité :
Facturation :
REMARQUES SUR VOTRE SORTIE:
Votre impression générale :
Reviendriez-vous dans notre établissement
si votre état de santé l'exigeait?:
oui je reviendrai (décocher sinon)
Recommanderiez-vous notre établissment
à vos proches?
oui je recommanderai cet établissement (décocher sinon)
Commentaires libres:

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